Мастоцитомы у собак
Уважаемые коллеги, представляем вашему вниманию перевод доклада американского ветеринарного врача C. Guillermo Couto «Mast Cell Tumors: the good, the bad, and the ugly», который он представил на Европейской ветеринарной конференции 2015 года, прошедшей в Голландии. В докладе освещены вопросы диагностики и лечения мастоцитомы у собак, а также представлено несколько химиотерапевтических протоколов.
Мастоцитомы: хорошие, плохие, и некрасивые
По наблюдениям практикующих ветеринаров мастоцитомы составляют примерно 20-25% от опухолей кожи и подкожных тканей. Собаки-брахиоцефалы (боксеры, бостон-терьеры, бульмастифы, английские бульдоги) и золотистые ретриверы подвержены наиболее высокому риску возникновения мастоцитом.
Мастоцитомы могут проявляться как дермоэпидермальные образования (т.е. поверхностные массы, которые двигаются вместе с кожей) или как подкожные образования (вышележащая кожа свободно двигается над опухолью). Они могут имитировать любые первичные или вторичные поражения кожи, в том числе папулы, узелки, корочки и другие. Приблизительно 10-15% мастоцитом у собак клинически не отличаются от обычной подкожной липомы. Как правило, мастоцитомы не могут быть окончательно диагностированы по внешнему виду поражения и требуют проведения цитологических и гистологических исследований.
Большинство мастоцитом одиночные, хотя у собак могут возникать и мультифокальные поражения. У собак с инвазивным мастоцитозом также встречается региональная лимфоаденопатия, вызванная метастатическими поражениями. Изредка у собак с системным распространением болезни отмечается спленомегалия и гепатомегалия. Учитывая тот факт, что тучные клетки вырабатывают большое количество биологически активных веществ (в основном, вазоактивных), собаки с мастоцитозом могут быть вычислены по диффузному отёку (т.е. отеку и воспалению вокруг первичной опухоли или метастатического очага), эритемам и гематомам пораженного участка.
С гистологической точки зрения мастоцитомы традиционно подразделяются на 3 категории:
- высоко дифференцированные (класс 1)
- средне дифференцированные (класс 2)
- низко дифференцированные (класс 3)
Собаки с опухолью класса 1 лечатся с помощью хирургической операции или лучевой терапии и имеют больше шансов на выздоровление, чем при аналогичном лечении собак с опухолью класса 3. У собак с мастоцитозом прогностическое значение имеет митотический индекс, поэтому врач, проводящий исследования, должен его указывать (плохой прогноз, если индекс выше 5). В дополнение к классификации опухоли патологоанатом должен предоставить лечащему врачу данные о полноте иссечения опухоли. С молекулярной точки зрения, переменный процент собак с мастоцитомой имеет мутации гена c-kit, который является рецептором фактора роста стволовых клеток, и в результате его мутации появляются бессмертные клоны, которые не подвергаются апоптозу.
Биологическое поведение мастоцитом у собак можно выразить одним словом: непредсказуемость.
Лимфогенные метастазы могут присутствовать в нормальных по размеру лимфатических узлах, поэтому аспират нужно брать из каждого лимфоузла в зоне поражения, независимо от того, увеличен он или нет. Метастазы в лёгкие крайне редки. В определённых местах мастоцитомы более агрессивны, чем в других. Например, мастоцитомы дистальных отделов конечностей, паховые или промежностные мастоцитомы имеют более высокий метастатический потенциал, чем аналогичные опухоли в других регионах.
Диагностика
Оценка собаки с подозрением на мастоцитому должна включать тонкоигольную аспирационную биопсию пораженной области и регионального лимфоузла. Мастоцитомы легко диагностировать цитологически. Они состоят из мономорфной популяции круглых клеток с видимыми интрацитоплазматическими фиолетовыми гранулами; в мазке часто присутствуют эозинофилы. Примерно у одной трети мастоцитом гранулы не окрашиваются красителем Дифф-Квик. Если планируется агрессивное хирургическое лечение, нужно также проводить цитологию селезёнки и печени.
Постановка диагноза у собак с мастоцитомой — предмет постоянных обсуждений в ветеринарном сообществе.
Лечение и прогноз
Мастоцитомы у собак лечат с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии и химиотерапии, либо сочетая эти методы. Однако, лишь первые два метода являются потенциально лечебными, а химиотерапия — лишь полумера.
Одиночные опухоли в области, которая подвергается хирургическому иссечению, следует удалять единым блоком (2-3 см вокруг и под опухолью). Если иссечение оказывается незавершённым, можно предпринять один из трёх вариантов действия.
- Выполнить повторную операцию для полного иссечения опухоли. Обязательно провести гистопатологическую оценку удалённого участка на предмет полноты иссечения.
- Облучение прооперированного участка (суммарная доза 35-40 Гр за 10-12 сеансов).
- Краткий курс (3-6 месяцев) ломустина.
Все эти 3 варианта в равной степени эффективны и позволяют добиться 80%-ой вероятности долгосрочного выживания.
Одиночные мастоцитомы могут находится в области, где их хирургическое иссечение задтруднительно или невозможно, тогда они успешно лечатся с помощью лучевой терапии. Инъекции кортикостероидов в очаг поражения (триамцинолон, 1 мг на 1 см диаметра опухоли, внутриочагово, каждые 2-3 недели) также могут успешно уменьшить размер опухоли, хотя обычно это лишь паллиативное лечение. После метастазирования или диссеминации опухоли вылечить животное получается редко. Лечение таких собак заключается в химиотерапии и поддерживающей терапии и направлено на облегчение страданий и смягчение осложнений. За последние несколько лет препарат ломустин показывает хорошие результаты у собак с неоперабельными, метастатическими или системными мастоцитозами. Вероятность отклика более 40%, и были задокументированы ремиссии свыше 18 месяцев у собак с мастоцитомами классов 2 и 3. Ломустин можно применять в сочетании с преднизолоном, винбластином, или обоими препаратами.
Химиотерапевтические протоколы для собак с мастоцитомой
- Преднизолон, 50 мг/м², перорально, 1 раз в день в течение недели; затем 20-25 мг/м², перорально, 1 раз в 2 дня пожизненно + ломустин, 60 мг/м², перорально, 1 раз в 3 недели.
- Преднизолон, 50 мг/м², перорально, 1 раз в день в течение недели; затем 20-25 мг/м², перорально, 1 раз в 2 дня пожизненно + ломустин, 60 мг/м², перорально, 1 раз в 6 недель, чередовать с винбластином, 2мг/м², внутривенно, 1 раз в 6 недель (собака получает ломустин, спустя 3 недели — винбластин, спустя 3 недели — снова ломустин, и так далее).
- Палладия (тоцераниб), 2.2-2.7 мг/кг, перорально, в понедельник, среду и пятницу; использовать в сочетании с гастропротекторами.
Хотя ломустин — потенциально миелосупрессивный препарат, однако клинически значимые цитопении редки. При его применении распространённым явлением является гепатотоксичность. Добавление винбластина позволяет использовать ломустин 1 раз в 6 недель, что может привести к снижению гепатотоксичности.